内視鏡をご紹介頂く医療機関の皆様へ

当院へ内視鏡検査をご紹介下さい

当院へ内視鏡検査をご紹介下さい

胃カメラ・大腸カメラ検査を予約していただくための診療情報提供書(兼内視鏡検査依頼用紙)のフォームを用意しております。

プリントアウトしていただき、必要事項をご記入の上、
当院までFAX:0742-51-6700していただければ幸いです。
お電話(TEL:0742-51-7000)でのご予約も可能です。

検査のご依頼の流れ

(1)診療情報提供書をダウンロード下さい

診療情報提供書(兼内視鏡検査依頼箋)

診療情報提供書(兼内視鏡検査依頼箋)をダウンロードして下さい。

診療情報提供書はPDFとなっておりますので、
そのまま印刷して、必要事項をご記入下さい。


(2)FAXにてご連絡下さい

FAXにてご連絡下さい

FAX送付先:0742-51-6700までFAX下さい。

FAXいただきましたら、すぐに当クリニックのスタッフが貴院様へ予約確認のお電話をさせていただきます。

※当クリニック診察時間内での対応とさせていただきます。

内視鏡検査を受ける際に注意する薬剤と中止期間

薬剤名 中止期間
1 パナルジン、プラビックス(チエノピリジン誘導体) 7日前
2 アスピリン含有製剤
<バイアスピリン/バファリン錠(330mg/81mg)
 ミニマックス顆粒、E・A・C錠、アスピリン未
 タケルダ>
5日前
3 ワーファリン 4日前
4 シロスタゾール 3日前
5 プラザキサ、イグザレルト、エリキュース 2日前
6 エパデール、エパデールS 1日前
7 プレタール 1日前
8 ロコルナール 1日前
9 ケタス 1日前
10 サアミオン 1日前
11 ベガ、ドメナン 1日前
12 ドルナー、プロサイリン、ケアロードLA、ベラサスLA 1日前
13 プロレナール、オパルモン 1日前
14 セロクラール、アポノール 1日前
15 コメリアン 1日前
16 ペルサンチン、ペルサンチンL、アンギナール 1日前
17 アンプラーグ 1日前
18 注射用カタクロット、キサンボン、キサンボンS 1日前

▼内視鏡検査を受ける際に注意する薬剤と中止期間(PDF)

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