胃カメラ・大腸カメラ検査を予約していただくための診療情報提供書（兼内視鏡検査依頼用紙）のフォームを用意しております。
プリントアウトしていただき、必要事項をご記入の上、
当院までFAX：0742-51-6700していただければ幸いです。
お電話（TEL：0742-51-7000）でのご予約も可能です。
診療情報提供書（兼内視鏡検査依頼箋）をダウンロードしてください。
診療情報提供書はPDFとなっておりますので、
そのまま印刷して、必要事項をご記入ください。
予約手順
※当クリニック診察時間内での対応とさせていただきます。
| 一般名 | 薬剤名 | 中止期間 | |
| 1 | プラスグレル塩酸塩 | エフィエント | 14日前 |
| 【配合剤】アスピリン・クロピドグレル | コンプラビン | ||
| 2 | チクロピジン塩酸塩 | パナルジン | ７日前 |
| クロピドグレル硫酸塩 | プラビックス(チエノピリジン誘導体) | ||
| 3 | アスピリン | アスピリン含有製剤 ＜バイアスピリン／バファリン錠(330mg/81mg) ミニマックス顆粒、E・Ａ・Ｃ錠、アスピリン未、タケルダ＞ |
5日前 |
| チカグレロル | ブリリンタ | ||
| 4 | ワルファリンカリウム | ワーファリン | 4日前 |
| 5 | シロスタゾール | プレタール | ３日前 |
| 6 | ダビガトランエテキシラート | プラザキサ | ２日前 |
| リバーロキサバン | イグザレルト | ||
| アピキサバン | エリキュース | ||
| エドキサバントシル酸塩水和物 | リクシアナ | ||
| 7 | イコサペント酸エチル | エパデール、エパデールＳ | 1日前 |
| オメガ-3脂肪酸エチル | ロトリガ | ||
| 8 | トラピジル | ロコルナール | 1日前 |
| 9 | イブジラスト | ケタス | 1日前 |
| 10 | ニセルゴリン | サアミオン | 1日前 |
| 11 | オザグレル塩酸塩水和物 | ベガ、ドメナン | 1日前 |
| 12 | ベラプロストナトリウム | ドルナー、プロサイリン、ケアロードＬＡ、ベラサスＬＡ | 1日前 |
| 13 | リマプロストアルファデクス | プロレナール、オパルモン | １日前 |
| 14 | イフェンプロジル酒石酸塩 | セロクラール、アポノール | １日前 |
| 15 | 塩酸ジラゼプ | コメリアン | １日前 |
| 16 | ジピリダモール | ペルサンチン、ペルサンチンＬ、アンギナール | １日前 |
| 17 | サルポグレラート塩酸塩 | アンプラーグ | １日前 |
| 18 | オザグレルナトリウム注射用 | 注射用カタクロット | １日前 |
| オザグレルナトリウム | キサンボン、キサンボンＳ |
